下一步是发展后直肌平面。这类似于开放式手术，即直肌后鞘垂直切开，紧靠疝边缘或白线外侧。剥离至少在疝气上方和下方延伸5-7厘米，以便在重叠处提供足够的网片。后直肌剥离开始于将后直肌鞘从直肌后部剥离（图31.6）。然后从侧面进行解剖，直到遇到外侧穿孔型神经血管束。一旦到达这些穿支，这就成为直肠后剥离最外侧范围的标志。一旦到达直肌鞘的外侧边缘（同样由穿支血管和神经识别），则通过切开穿支血管内侧约1cm处的后直肌鞘暴露腹横肌（图31.7）。这个切口是朝后的。一旦切开后鞘，腹横肌被识别并分成横筋膜，从而将肌肉从附着到后鞘的附件中释放出来。TAR最容易开始于上腹部，靠近肋缘，在肋缘处腹横肌更强壮；然而，TAR也可以开始于下腹部。然后，肌肉的分裂沿着整个解剖的长度向下延伸，在那里肌肉变得不那么发达，而更加无腱膜。同样重要的是要注意腹横肌的分界线在神经血管穿支的内侧（图31.8）。图31.6直肌后剥离术（A.后鞘切缘；B.直肌；C.疝缺损）图31.7直肌后剥离侧缘（A.直肌；B.半月线；C.神经血管穿支）一旦肌肉被分开，横筋膜就会暴露出来；在这一层的深处，就是腹膜（图31.9）。侧壁剥离可在横前筋膜或腹膜前平面继续进行。腹膜前平面通常更容易分离，但腹膜可能非常薄。横突前平面较难形成，但如果腹膜太薄，则可能需要横突前平面。钝性剥离是从内侧到外侧进行的，将腹膜或横筋膜从切开的腹横肌的后侧剥离。从侧面解剖这个间隙，直到腹膜瓣，连同附着的后鞘，无张力地停留在下面的内脏内容物上。这将形成广泛的后直肌鞘内侧化，腹膜附着在外侧，以便术后内脏囊闭合。在剥离过程中腹膜上的小裂口可用可吸收缝线修补。在这一点上，类似配置的套管针放置在对侧。肌后袋的大小，因此建议的网孔大小，现在执行。袋的整个垂直尺寸用公制直尺在孔内或孔内测量。这将是网格的精确垂直尺寸。水平测量从剥离的最外侧到疝缺损或直肌的外侧边缘。测量结果必须加倍，以反映对侧进行的类似解剖。图31.8从后鞘切开开始（A.后鞘；B.沿后鞘切开；C.前直肌）将大孔、中等重量的无涂层聚丙烯网切割成测量尺寸。网格沿其垂直轴滚动，使网格的2厘米部分展开。将可吸收缝线放入网卷中，以防止在定位过程中网片展开。现在通过左侧对侧12mm套管（图31.10）将网卷引入解剖空间。定位网片，使展开的边缘位于对侧套管下方。边缘用可吸收缝线固定在侧腹壁上。然后将机器人从右侧套管针上取下，将患者床旋转度，然后将机器人与左侧套管针重新对接。在对侧同样进行直肌后和剥离。当进行这种相反的解剖时，由于腹膜瓣的解剖继续在腹膜侧进行，最初放置在腹膜内的套管针需要在腹膜前拉回并重新定位。这些端口产生的腹膜缺损用可吸收缝线缝合。后直肌鞘现在在中线处缝合，使用GS-22针（V-Loc）上的23cm，2-0，可吸收，自固定的带刺缝合线?，Covidien，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市）（图31.11）。最后一次检查后鞘和腹膜瓣，以确定在剥离过程中产生或遗漏的孔，并用可吸收缝线缝合。此时，内囊完全闭合。图31.9发展TAR（A.腹横筋膜切口缘；B.腹横肌切口缘；C.横筋膜；D.腹膜前平面）图31.10网格定位切开固定网片卷的缝线，将网片向患者右侧展开（图31.12）。网片应平放在闭合的后鞘上，并占据整个肌后间隙。与左侧相似，网片的右侧边缘用可吸收缝线固定在腹外侧壁上。根据需要对网片进行额外的上下固定。
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