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暴露耻骨肌孔
术中应先暴露耻骨肌孔，
分离粘连部位，
将粘连的网膜及脏器向右侧分离。
切开腹膜，初步分离腹膜前间隙
从脐内侧襞至髂前上棘，
弧形切开腹膜，
沿腹膜与腹横筋膜之间，
向后下方分离耻骨后间隙和腹股沟后间隙，
暴露Cooper韧带，
注意保护CoronaMortis血管，
及内下方的膀胱。
分离疝囊
分离疝囊周围腹横筋膜，
暴露白色疝囊，
将睾丸血管和输精管与疝囊分离，
离断疝囊与腹横筋膜。
游离疝囊近端和腹膜反折
将腹膜反折与睾丸血管和输精管分离
裁剪、铺放补片
裁剪补片内下角
平行对应Cooper韧带
关闭腹膜裂口
要点回顾重点难点1.准确辨认相关解剖结构。腹腔镜TAPP采用后入路途径，通过腹腔镜进行观察，视野角度不同于传统的前入路途径手术，对相关解剖结构如腹壁下动脉、精索等的位置要先有比较立体、完整的认识，才能合理操作，避免误伤。2.内环周围腹膜切除范围不能太大。由于内环口周围腹膜往往存在粘连增厚，游离此处的腹膜前间隙有时比较困难，如进行较大范围切除，则残余腹膜的间距较大，在缝合腹膜覆盖网片时会有一定张力，甚至撕裂腹膜，需要反复修补，增加了手术时间。3.腹膜前间隙的游离要充分。范围上至联合肌腱，下至Cooper韧带，内至脐侧韧带，外至髋前上棘内侧，才能使网片固定于由Cpooer韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌背面外侧缘构成的支架结构上，完全覆盖直疝三角、斜疝三角及股疝三角，保证修补牢固、彻底。4.网片大小适当，放至平整。网片过大，放置时会供起不易固定，而且留有空袭，易引起复发；网片过小，虽然放置起来十分方便，但不能完全遮盖直疝三角、斜疝三角、股疝三角，且无法有效固定于指教结构上，术后疝复发率较高。5.网片固定时避开危险三角与疼痛三角。危险三角位于精索血管与输精管之间，内有髂血管通过，损伤则引起大出血；疼痛三角位于精索血管与髂耻束之间，内有生殖股神经与股外侧皮神经通过，损伤可引起疼痛不适。6.行TEP时，分离时应细致小心，避免引起腹膜撕裂，造成气腹，影响手术操作；对于有腹膜撕裂且影响手术操作者，可以置入气腹针排气以减小压力。并发症及防治1.疝复发常见复发的原因有以下几种。（1）补片移位。可能是固定补片钉过少或过浅的缘故。（2）补片固定时留有较大空隙。多由于固定补片钉间距过宽或补片未能铺平而隆起的缘故。（3）内环口水肿。在这种情况下，内环口结扎线易于炎症消退后松弛，引起复发，如补片固定欠佳，则复发疝可突出腹股沟外环，也可仅呈局限外突包块样改变，补片成为疝囊内层。所以在内环口水肿的情况下，应慎行腹腔镜疝修补术。（4）其他：传统疝修补易复发因素如腹水、咳嗽、前列腺肥大症也可能是腹腔镜疝修补术易复发因素。术前或术中详细排查各项因素，进行有针对性的操作，可减少腹腔镜疝修补术后的复发率。2.肠粘连肠粘连是TAPP术的严重并发症之一。对于TAPP术式，预防肠粘连最好的方法就是保持腹膜瓣的完整性，因为如果游离的腹膜通过缝合或钉合后完全复原或完全覆盖填充物，是不可能引起肠粘连的。有些患者腹膜菲薄，在气腹状态下，分离及缝合时易被撕裂而造成缺损，因此，在缝合或钉合时释放部分气腹，可减少关闭腹膜时的张力，即使在气腹状态有小的腹膜缺损，解除气腹后腹内压消失，缺损即自行闭合。3.血肿及血清肿在修补直疝及巨大斜疝较易发生。巨大的斜疝由于疝囊壁厚，横断疝囊时囊壁止血不充分，易形成阴囊血肿或血清肿。在将疝囊拖入腹腔后，腹壁缺损在皮下形成假疝囊，空虚的假疝囊易于术后2~3d积液，一般穿刺1~3次后即可消失，不会造成大的危害。手术中操作仔细，注意勿损伤精索血管，分离腹膜瓣及清除腹膜外脂肪时止血彻底。因此在横断巨大疝囊时，可在疝囊颈上方腹膜较正常处横断，以减少厚壁疝囊断面的出血。术后局部压迫尚无证据支持有减少血肿发生的作用。4.术后疼痛术后顽强性的神经性疼痛预防关键是不要在“疼痛三角”上进行钉合。文字部分整理自
《腹部外科腹腔镜与内镜治疗学》
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