精索的活动和横筋膜的识别
当索内容物被充分视觉化后，将手指放在索后面，从外侧到内侧，放在耻骨结节上，将其提起。脊髓在管的解剖中已经活动，应该相对容易地提离横筋膜。横筋膜在深环处与脊髓相连。横纹肌筋膜在脊髓周围的凝结是深环，必须准确解剖。深环的正确识别和解剖对后续修复操作至关重要（图12.6）。图12.6通过锐利的解剖，深环脱离精索内筋膜必须从索到深环切开，注意不要损伤索结构。只有当索像这样完全切开时，才能评估深环。现在需要仔细检查脊髓的内侧上缘，以确定任何间接囊。无论多么小——即使是一个微小的新月形腹膜进入vas和深环内侧边缘之间的索，这样一个囊必须被清楚地解剖和切除；否则，它会在术后扩大，后来出现完全发展的斜疝。如果治疗不当，腹膜新月是早期复发的先兆（图12.6）。在手术中检查所有的疝气部位是很重要的。如果暴露不足，股骨或腹股沟直疝很容易被忽视。如果疝漏诊，术后或术后会出现“复发”。复发性疝气是否经过腹股沟区域的修复部分对患者来说无关紧要；从患者的角度来看，这是一种“复发”，最重要的是需要再次手术。每次手术必须仔细检查所有疝区。
疝囊的处理
疝囊定位的困难程度取决于管内软组织、疝孔的位置和疝囊的大小等因素。此外，合并疝气的可能性应始终予以考虑。
间接
斜疝囊位于脊髓内侧和脊髓结构的前上方。对于阴囊疝，在阴囊有固定的疝囊的情况下，建议在管中点横切空疝囊，保留远端原位，以减少术后缺血性睾丸炎的风险。可切开远端囊的前壁以防止术后积液的形成。进一步的处理取决于斜疝囊内容物的存在和性质。
没有内容物
如果囊是空的，并且没有延伸到耻骨结节之外，则通过仔细的解剖将其提离邻近的结构。可以追溯到它与腹膜壁的连接处（此时通常可以看到少量的腹膜前脂肪，表明已经进行了充分的解剖），用可吸收缝线将其牢牢固定，多余的囊被切除（图12.7）。如果斜疝囊延伸到耻骨结节以外，则横切该囊，并将远端囊留在原位（图12.8）。图12.7一个简单的囊与腹膜壁相连图12.8如果间接囊延伸到腹股沟管之外，则不应将其解剖到耻骨结节之外；而是确定（空的）近端囊，将其从索中分离并横切。远端囊留在原位
小肠和/或网膜，有或无粘连
除非疝气被绞窄，小肠不能存活，否则任何粘连都会分离，小肠会返回腹腔。绞窄的大网膜或小肠可在此阶段切除。诊断决定应该做什么非常坚持和经常部分缺血网膜是困难的。如果对大网膜有任何疑问，最好切除大网膜，因为将生存能力可疑的大网膜送回腹腔会引起粘连的形成。
滑动疝
这种疝气可能包括盲肠和阑尾（右侧），乙状结肠（左侧）或膀胱（两侧内侧壁）。以下准则适用于这些情况：1.不要试图将盲肠或乙状结肠与囊壁分离。这可能会损害他们的血液供应，并导致进一步的不必要的问题。2.除非阑尾急性发炎，否则不能切除阑尾，因为这可能导致败血症。3.阑尾、网膜决不能从乙状结肠切除；阑尾可能有结肠小憩室，切除后会引起败血症。4.在膀胱的内侧，不要试图将膀胱切开。如果不小心打开了膀胱，至少需要用可吸收聚合物和导尿管两层封闭7天。滑动疝的处理方法是切除尽可能多的腹膜疝囊，然后用“由内向外”的荷包线缝合。当它闭合时，它被推回横筋膜后面（图12.9）。
直接
直接囊可以是横筋膜后面和穿过横筋膜的广泛隆起，也可以是颈部狭窄。在第一种类型中，不需要干扰腹膜；囊应该被推到横筋膜的后面，随后将被修复（图12.10）。如果是窄颈疝，通常位于椎管的内侧端，则切除腹膜外脂肪，仔细清理囊，切除多余的腹膜，用可吸收贯穿缝线缝合缺损。必须小心避免膀胱，因为膀胱通常位于囊壁内（图12.11）。图12.9闭合滑动疝囊图12.10圆顶状的直接凸起；不需要打开这个囊
直接和间接相结合
最后，可以发现一个直接和间接的“pantaloon”囊横跨上腹部深部血管。在这种情况下，应将囊输送至腹壁深血管的外侧，并按照斜疝的描述进行处理（Hoguet操作）[93，94]（图12.12）。间接囊在深环处完全脱离血管、分流管和邻近的横筋膜。这时最好将横筋膜向中间移动，这样整个囊可以向侧面牵引。现阶段是否应该开放直接国资委是一个判断问题。必须承认损伤膀胱的危险。任何直接进入膀胱囊的开口必须从侧面开始；必须注意从内侧确定膀胱边缘，任何腹膜切口必须在这一点之前停止。或者，可以打开直接囊；手指通过间接囊插入腹腔，可以确定直接囊的尺寸，便于解剖和活动。图12.11窄颈内侧直疝。（空）囊被隔离、关闭和切除一旦间接和直接囊被激活，多余的腹膜被切除，腹膜缺损被闭合。
重建
准备好后可以对疝孔进行评估。这也是寻找股动脉口以排除合并股动脉疝的时机。缺陷的修复可以通过各种不同的程序来实现。主要的区别是通过缝合或使用非吸收性网片假体在前方或后方位置进行修补：前平面网片修补术–Lichtenstein开放缝合法–应该–Marcy/Zimmermann（仅供历史参考）–McVay技术（仅供历史参考）开放式前补片修补术（Lichtenstein无张力疝修补术）斜疝囊的切开、显露、椎管和脊髓的分离以及处理方法与上述方法相同。外斜肌腱膜的上叶需要从下伏的内斜肌和腱膜上提起并解剖，高到足以容纳6-8厘米宽的斑块。在这两层之间，解剖劈开是无血管的，可以如上所述进行解剖。Hesselbach三角、耻骨结节和内环外侧有足够的重叠。在内侧，应该从耻骨结节到中线（图12.13）图12.12霍格特动作。直接/间接联合囊（pantaloon疝）向腹壁深部血管外侧输送。切除所有的腹膜，关闭腹膜囊对于大的直接囊，为了使腹股沟后壁变平以便于放置网片，在横筋膜上应用一条连续的、倒置的、可吸收的缝线。图12.13椎管后壁的广泛解剖非吸收性网片假体预切割至12cm×8cm，现在可根据患者的具体要求进行定制。这将涉及修剪1-2厘米的补丁的宽度和上内侧角，以便它将自己塞进之间的外斜肌和内斜肌没有皱纹。索向下收缩，网片与腹股沟管对齐，使其下缘与腹股沟韧带平行，内侧缘与耻骨结节重叠1-2cm。使用非吸收性单丝连续缝合线，从网片的上部、内侧、圆形边界开始，将缝合线放入中线的坚韧腱膜组织中，并用结固定。然后，缝合线继续沿着网片的边缘，在直视下咬合牢固的结缔组织，但避开骨膜。随着缝合的继续，它会将腹股沟韧带搁置边缘的下边缘缝合起来。在内侧固定网片并将其固定在1–2cm腹股沟韧带后，暂时停止缝合（图12.14）。现在在网片的侧端开一条缝，形成两条尾巴，一条宽的尾巴（上面三分之二）和一条窄的尾巴（下面三分之一）（图12.15）。较低，较窄的尾巴连同针和它运行的缝线现在通过脊髓后面，然后向上缩回（图12.16）。较宽的上尾翼和较窄的下尾翼重叠并用止血器抓住，以缩回网片并防止不必要的皱纹。网片下缘与腹股沟韧带搁架边缘之间的连续缝合现在完成到内环正外侧的一点（图12.17）。外斜腱膜的上叶现在强烈向上缩回，网片的上缘用一系列间隔约2-3厘米的间断缝线缝合到下面的内斜腱膜或肌肉上。注意避免潜在的血管和感觉神经，特别是髂胃-胃神经，它有肌肉内部分（图12.18）。为了防止无意中损伤髂腹神经，缝合线用“空气结”松散地系在止血器上，从而防止神经受压。网格不应完全扁平，但应看到有一定程度的前凸，以保持无张力。最后一条固定缝线放在与内环大致相同的水平面上。图12.14将网片固定在腹股沟韧带上，确保良好的内侧覆盖；使用不可吸收或缓慢可吸收的缝线图12.15在网片上切一条缝（下面三分之一，上面三分之二），一直到深环的中间边缘图12.16网片的下“尾”翻转到索后面，然后用针连续缝合，索向上缩回图12.17沿着腹股沟韧带的连续缝合线现在继续延伸到深环的外侧边缘根据Lichtenstein的说法，两条尾巴的下缘现在都固定在腹股沟韧带上，位置刚好在下运行缝线完成结的外侧（一些外科医生没有完成这一步）。在上尾翼的下边缘选择一个点，超出内环的侧边约1cm，以避免网格出现不必要的屈曲（图12.19）。创造了一个新的内环交叉和重叠的两个尾巴，多余的补丁在侧面现在修剪，以便留下约3-4厘米的网格超出内环。这侧尾现在被藏在外斜肌腱膜下面，通过在它和下面的肌肉之间放置缝线可以防止移动、卷曲或起皱。新内环的尺寸现在用止血器测试，止血器应该很容易通过索和网片之间。如果间隙过大，可用不可吸收缝线（图12.20）松松地缝合。图12.18用“空气结”横向固定网片图12.19“尾巴”是重叠和交叉的，一条缝合线被放置在创造一个新的深环用不可吸收网片修复腹股沟后壁后，将索放回管内。伤口闭合已完成；见下文。上面描述的原始Lichtenstein技术经过多年的改进。今天的主要焦点是网片和固定技术。网格技术的进步提供了多种不同的网格（见第7章）。图12.20动脉夹在网片和索之间向下延伸，以确保足够的开口
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